Menu
CZE
Infolinka +420 222 999 000

Nádory mozku a CNS

Možnosti a standardy terapie:

Chirurgická léčba je základním léčebným přístupem u mozkových nádorů. Radikalita je rozhodujícím prognostickým faktorem. Parciální výkon má vždy horší léčebné výsledky a pravidelně vyžaduje následnou léčbu – buď operační anebo ozařovaní. Histologické ověření nádoru, i při neradikálním výkonu, je pro další léčbu rozhodující. Při zjevně neoperabilním stavu se provádí stereotaktická biopsie.

Radioterapie má v léčbě nádorů CNS nezastupitelnou roli. Zvláště v případě inoperabilních z důvodu lokalizaci v blízkosti životně důležitých oblastí nebo po nekompletně provedených exstirpacích významně zlepšuje léčebné výsledky.

a) Gliomy s nízkou malignitou

Pilocytický astrocytom

Základní léčebnou metodou je kompletní chirurgická resekce.

Radikální radioterapie je indikována v případě kontraindikace neurochirurgického výkonu u pacientů s progredujícím tumorem a symptomatologií nebo inoperabilní recidivě. Pooperační radioterapie se provádí jen při neradikální resekci slektivně u vysoce rizikových pacientů.

Nepilocytické gliomy (astrocytom, oligodendrogliom, oligoastrocytom). Radikální radioterapie je indikována u pacientů s inoperabilním tumorem a s progredující klinickou symptomatologií a také při inoperabilní recidivě. Radioterapie je indikována u pacientů s vysokým rizikem recidivy.

  1. First experiences in treatment of low-grade glioma grade I and II with proton therapy. Hauswald H, Rieken S, Ecker S, Kessel KA, Herfarth K, Debus J, Combs SE. Radiat Oncol. 2012 Nov 9;7:189.
  2. Phase 2 study of temozolomide-based chemoradiation therapy for high-risk low-grade gliomas:preliminary results of radiation therapy oncology group 0424. Fisher BJ, Hu C, Macdonald DR, Lesser GJ, Coons SW, Brachman DG, Ryu S,Werner-Wasik M, Bahary JP, Liu J, Chakravarti A, Mehta M. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Mar 1;91(3):497-504.

b) Meningeomy

Radikální resekce je metodou volby. Radikální radioterapie je indikována v případě nemožnosti provedení radikální resekce nebo inoperabilní recidivě, obzvlášť v případě lokalizace v oblasti mostomozečkového úhlu, kavernózního sinu a meningeomu pochvy zrakového nervu. Pooperační radioterapie je indikována u meningeomu Grade 2-3.

Dle publikovaných dat je nutná u meningeomu Grade 2-3 elevace dávky – do 68,4 – 72CGE, která je obtížně dosažitelná fotonovou terapií.

  1. Projected second tumor risk and dose to neurocognitive structure safter proton versus photon radiotherapy for benign meningioma. Arvold ND, Niemierko A, Broussard GP, Adams J, Fullerton B, Loeffler JS, Shih HA. Projected second tumor risk and dose to neurocognitive structure safter proton versus photon radiotherapy for benign meningioma. Int J RadiatOncolBiolPhys. 2012 Jul 15;83(4):e495-500.
  2. A comparison of the dose distributions from three proton treatment planning systems in the planning of meningioma patients with single-field uniform dose pencil beam scanning. Doolan PJ, Alshaikhi J, Rosenberg I, Ainsley CG, Gibson A, D’Souza D, Bentefour el H, Royle G. J ApplClin Med Phys. 2015 Jan 8;16(1):4996.
  3. Results of fractionated targeted proton beamtherapy in the treatment of primary optic nerve sheath meningioma. Moyal L, Vignal-Clermont C, Boissonnet H, Alapetite C. J Fr Ophtalmol. 2014 Apr;37(4):288-95.
  4. Dose escalation with proton radiation therapy for high-grade meningiomas. Chan AW, Bernstein KD, Adams JA, Parambi RJ, Loeffler JS. TechnolCancer Res Treat.2012 Dec;11(6):607-14.
  5. Comparison of intensity modulated radiotherapy (IMRT) with intensity modulated particle therapy (IMPT) using fixed beams or an ion gantry for the treatment of patients with skull base meningiomas. Kosaki K, Ecker S, Habermehl D, Rieken S, Jäkel O, Herfarth K, Debus J, Combs SE. 2012 Mar22;7:44.
  6. Dose-painting intensity-modulated proton therapy for intermediate- and high-risk meningioma Madani I, Lomax AJ, Albertini F, Trnková P, Weber DC.. Radiat Oncol. 2015 Mar 30;10:72.
  7. Proton therapy for atypical meningiomas. McDonald MW, Plankenhorn DA, McMullen KP, Henderson MA, Dropcho EJ, Shah MV,Cohen-Gadol AA. J Neurooncol. 2015 May;123(1):123-8.

c) Pituitární adenomy

U hormonálně aktivních adenomů je základní léčebnou metodou medikamentosní léčba. Chirurgická léčba je indikována v případě makroadenomu a cytoredukční výkon kvůli normalizaci hormonální hladiny Radikální radioterapie je indikována v případě selhání medikamentosní léčby a inoperabilních nádorů U hormonálně neaktivních adenomů je chirurgická resekce metodou volby. Radikální radioterapie je indikována u inoperabilních nádorů, kde je stejný léčebný efekt v 20-letým PFS 94% pro definitivní RT a 91% chirurgickou resekci a adjuvantní RT.

Protonová terapie umožňuje dosažení vysoké efektivity léčby a také snižit ozáření okolních zdravých struktur mozku, např. temporalní laloky, vnitřní ucho, mozkový kmen, a tím redukovat riziko vzniku a stupeň postradiáčních komplikací.

  1. The long-term efficacy of conservative surgery and radiotherapy in the control of pituitary adenomas. Brada M, Rajan B, Traish D, et al. ClinEndocrinol (Oxf) 1993;38:571-578
  2. Fractionated proton beam irradiation of pituitary adenomas.Ronson BB, Schulte RW, Han KP, Loredo LN, Slater JM, Slater JD. Int J RadiatOncolBiolPhys. 2006Feb 1;64(2):425-34.
  3. Proton stereotactic radiosurgery in management of persistent acromegaly. Petit JH, Biller BM, Coen JJ, Swearingen B, Ancukiewicz M, Bussiere M, Chapman P, Klibanski A, Loeffler JS. 2007 Nov-Dec;13(7):726-34.
  4. Proton stereotactic radiotherapy for persistent adrenocorticotropin-producing adenomas. Petit JH, Biller BM, Yock TI, Swearingen B, Coen JJ, Chapman P, AncukiewiczM,Bussiere M, Klibanski A, Loeffler JS. J ClinEndocrinolMetab. 2008 Feb;93(2):393-9.

d) Chordomy a chondrosarkomy

Radikální resekce je metodou volby u nádorů báze lební. Pooperační radioterapie je indikovaná z důvodu časté lokální recidivy po operaci i v případě kompletní resekce u všech typů Primární radioterapie v případě inoperabilního nálezu a lokalizaci v pánevní oblasti. Dávka konvenční radioterapie 50-60Gy nepřináší uspokojivé dlouhodobé výsledky. V případě aplikace protonové terapie – dávka se může zvýšit až na 70-78CGE.

Účinnost, limity současné terapie zářením – technické a biologické aspekty

Úspěšnost léčby nádorů CNS radioterapií je závislá na biologické povaze onemocnění, předchozím provedení chirurgického výkonu a aplikované dávce záření. Nežádoucí účinky léčby zářením jsou rovněž závislé na aplikované dávce záření.

Úspěšnost ozařování u některých nádorů CNS ( meningeomů Grade 2-3, chordomů a chondrosarkomů) se zvyšuje s výší aplikované dávky. Elevace dávky vzhledem k blízkosti rizikových struktur k nádorům CNS je nemožná nebo obtížně dosažitelná fotonovou terapii kvůli nepřiměřenému riziku poškození rizikových, často životně důležitých struktur. U nádorů báze lební chirurgická léčba téměř nikdy není kompletní. Protonová léčba umožňuje zvýšit dávku na 74-78 Gy, a tím přispívá k lepší kontrole tumoru, stejně jako celkově nižší úmrtnosti.

V pětiletém období protonová terapie poskytuje 91% úspěšnost pro chondrosarcomy a 65% pro chordomy a 62-88% pro ostatní případy. K akutním komplikacím radioterapie, tj. vznikajícím během ozařovaní nebo krátce po jeho ukončení patří nevolnost, fokální alopece, otitida. K nejzávažnějším pozdním komplikacím patří pokles kognitivních funkcí, poruchy zraku (některé jsou řešitelné operaci-například výměna čočky, některé jsou trvalého rázu), snížení funkcí hypofýzy, nekrózy mozkové tkáně, zvýšené procento úmrtí na cerebrovaskulární etiologii.

Se zvyšující se integrální dávkou se rovněž zvyšuje počet sekundárních nádorů mozku.(Minniti G, Traish D, Ashley S, et al. Risk of second brain tumor after conservative surgery and radiotherapy for pituitary adenoma: update after an additional 10 years. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:800-804).

Možnosti zlepšování výsledků

Závislost mezi dávkou záření aplikovanou na nádor a pravděpodobností vyléčení a zároveň dávkou záření aplikovanou na zdravou tkáň a jejím následným poškozením je jasně prokázaná. Cestou ke zlepšení výsledků je tedy aplikace vyšších dávek na nádor (zlepšení lze očekávat zejména u středně a nízce diferencovaných meningeomů, chordomů a chondrosarkomů ) a snížení nežádoucích účinků, kteří přímo souvisí se snížením dávek záření na kritické orgány.

Přednosti protonové terapie

Hlavní výhodou protonové terapie je výrazně lepší dávková distribuce záření vedoucí k výše popsané možnosti zlepšování výsledků zejména ve smyslu zlepšení léčebných výsledků a snížení toxicity léčby. S lepší dávkovou distribucí souvisí možnost aplikace vyšších dávek do nádorů bez zhoršení vedlejších účinků

Následující obrázek a tabulka jsou příkladem ozařovacího plánu a dávkové distribuce na jednotlivé orgány.

Obr.: Příklad plánu: (a) fotonová IMRT; (b) protonová IMPT; (c) DVH (histogram dávka-objem) pro protonový plán (plná čára = fotony; čárkovaně = protony). Jak je zřejmé z uvedených CT řezů, je na zdravou tkáň (mozek, oko) při protonové terapii aplikována významně nižší dávka.

Tabulka: Dávky na jednotlivé struktury/orgány

IMRT (fotony)IMPT (protony)
Cílový objem (nádor mozku)60 Gy (100%)60 Gy (100%)
Mozek (Dmean)35.7 Gy (59.5%)25.9 Gy (43.1%)
Mozkový kmen (Dmean)18.6 Gy (31%)5.3 Gy (8.8%)
Oko pravé (Dmean)28.3 Gy (47.2%)9.7 Gy (16.2%)
Chiasma opticum (Dmax)49.0 Gy (81.6%)46.0 Gy (76.6%)

Reference

Nádory CNS nejvíce sledovaných typem nádorů léčených protonovou terapií jsou nádory CNS. Vzhledem k použití vyšších dávek záření na nádor se onkologické výsledky lepší u meningeomů Grade 2-3, chordomů a chondrosarkomů u protonové terapie ve srovnání s léčbou fotonovou. Míra nežádoucích účinků je nižší. Recentní publikované práce popisující výsledky protonové terapie jsou:

Výsledky léčby u adenomů hypofýzy:

  • Petit JH, Coen J, Yock T, et al. 2004. Proton radiosurgery in the management of functioning and non-functioning pituitary adenomas: a 10-year experience at the Massachusetts General Hospital. Abstr 1094. 46th Annual Meeting of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, October 3-7, 2004, Atlanta, GA.
  • Ronson BB, Schulte RW, Han KP, et al. Fractionated proton beam irradiation of pituitary adenomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:425-434
  • Petit JH, Biller BM, Coen JJ, Swearingen B, Ancukiewicz M, Bussiere M, Chapman P, Klibanski A, Loeffler JS.Proton stereotactic radiosurgery in management of persistent acromegaly. Endocr Pract. 2007 Nov-Dec;13(7):726-34.
  • Petit JH, Biller BM, Yock TI, Swearingen B, Coen JJ, Chapman P, Ancukiewicz M,Bussiere M, Klibanski A, Loeffler JS. Proton stereotactic radiotherapy for persistent adrenocorticotropin-producing adenomas.J Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;93(2):393-9.

Výsledky léčby meningeomů:

  • Weber DC, Schneider R, Goitein G, Koch T, Ares C, Geismar JH, Schertler A, Bolsi A, Hug EB. Spot Scanning-based Proton Therapy for Intracranial Meningioma: Long-term Results from the Paul Scherrer Institute. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011. (abstrakt)
  • Schneider R. Spot-Scanning based proton radiation therapy for complex benign, atypical, and anaplastic meningiomas: 5 year results from the Paul Scherrer Institute (PSI). ASTRO 2011.
  • Wenkel E, Thornton AF, Finkelstein D, Adams J, Lyons S, De La Monte S, Ojeman RG, Munzenrider JE. Benign meningioma: partially resected, biopsied, and recurrent intracranial tumors treated with combined proton and photon radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:1363–70
  • Vernimmen FJ, Harris JK, Wilson JA, Melvill R, Smit BJ, Slabbert JP. Stereotactic proton beam therapy of skull base meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49:99–105.
  • Arvold ND, Niemierko A, Broussard GP, Adams J, Fullerton B, Loeffler JS, Shih HA. Projected second tumor risk and dose to neurocognitive structures after proton versus photon radiotherapy for benign meningioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 15;83(4):e495-500.
  • Doolan PJ, Alshaikhi J, Rosenberg I, Ainsley CG, Gibson A, D’Souza D, Bentefour el H, Royle G. A comparison of the dose distributions from three proton treatment planning systems in the planning of meningioma patients with single-field uniform dose pencil beam scanning. J Appl Clin Med Phys. 2015 Jan 8;16(1):4996.
  • Moyal L, Vignal-Clermont C, Boissonnet H, Alapetite C. Results of fractionated targeted proton beam therapy in the treatment of primary optic nerve sheath meningioma. J Fr Ophtalmol. 2014 Apr;37(4):288-95.
  • Chan AW, Bernstein KD, Adams JA, Parambi RJ, Loeffler JS. Dose escalation with proton radiation therapy for high-grade meningiomas. Technol Cancer Res Treat.2012 Dec;11(6):607-14.
  • Kosaki K, Ecker S, Habermehl D, Rieken S, Jäkel O, Herfarth K, Debus J, Combs SE. Comparison of intensity modulated radiotherapy (IMRT) with intensity modulated particle therapy (IMPT) using fixed beams or an ion gantry for the treatment of patients with skull base meningiomas. Radiat Oncol. 2012 Mar22;7:44.

Výsledky léčby Low-grade gliomů:

  • Fitzek MM, Thornton AF, Harsh GT, Rabinov JD, Munzenrider JE, Lev M, Ancukiewicz M, Bussiere M, Hedley-Whyte ET, Hochberg FH, Pardo FS. Dose-escalation with proton/photon irradiation for Daumas-Duport lowergrade glioma: results of an institutional phase I/II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:131–7.
  • Hauswald H, Rieken S, Ecker S, Kessel KA, Herfarth K, Debus J, Combs SE. First experiences in treatment of low-grade glioma grade I and II with proton therapy. Radiat Oncol. 2012 Nov 9;7:189.
  • Fisher BJ, Hu C, Macdonald DR, Lesser GJ, Coons SW, Brachman DG, Ryu S,Werner-Wasik M, Bahary JP, Liu J, Chakravarti A, Mehta M. Phase 2 study of temozolomide-based chemoradiation therapy for high-risk low-grade gliomas:preliminary results of radiation therapy oncology group 0424. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Mar 1;91(3):497-504.

Výsledky léčby chordomů a chondrosarkomů:

  • Noël G, Feuvret L, Calugaru V, Dhermain F, Mammar H, Haie-Méder C, Ponvert D, Hasboun D, Ferrand R, Nauraye C, Boisserie G, Beaudré A, Gaboriaud G, Mazal A, Habrand JL, Mazeron JJ. Chordomas of the base of the skull and upper cervical spine. One hundred patients irradiated by a 3D conformal technique combining photon and proton beams. Acta Oncol. 2005; 44(7):700-8. (abstrakt)
  • Berson AM, Castro JR, Petti P, Phillips TL, Gauger GE, Gutin P, Collier JM, Henderson SD, Baken K. Charged particle irradiation of chordoma and chondrosarcoma of the base of skull and cervical spine: the Lawrence Berkeley Laboratory experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15:559–65. (abstrakt)
  • Staab A, Rutz HP, Ares C, Timmermann B, Schneider R, Bolsi A, Albertini F, Lomax A, Goitein G, Hug E. Spot-scanning-based proton therapy for extracranial chordoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81(4):e489-96. (abstrakt)

Výsledky léčby v dalších indikacích léčby nádorů CNS:

  • Combs SE, Kessel K, Habermehl D, Haberer T, Jäkel O, Debus J. Proton and carbon ion radiotherapy for primary brain tumors and tumors of the skull base. Acta Oncol. 2013 Oct;52(7):1504-9.
  • M.Desai, R.C.Rockne, A.W. Rademake. Overall Survival (OS) and Toxicity Outcomes Following Large-Volume Re-irradiation Using Proton Therapy (PT) for Recurrent Glioma Int J RadiatOncolBiolPhys. 2014 Sep 1;90(1):S286.
  • Matsuda M, Yamamoto T, Ishikawa E, Nakai K, Zaboronok A, Takano S, MatsumuraA. Br Prognostic factors in glioblastoma multiforme patients receiving high-dose particle radiotherapy or conventional J Radiol. 2011 Dec;84 Spec No 1:S54-60.
  • Brown AP, Barney CL, Grosshans DR, McAleer MF, de Groot JF, PuduvalliVK,Tucker SL, Crawford CN, Khan M, Khatua S, Gilbert MR, Brown PD, Mahajan A. Proton beam craniospinal irradiation reduces acute toxicity for adults with Int J RadiatOncolBiolPhys. 2013 Jun 1;86(2):277-84.
  • Harsh GR, Thornton AF, Chapman PH, Bussiere MR, Rabinov JD, LoefflerJS. Int J RadiatOncolBiolPhys. 2002 Sep 1;54(1):35-44.
  • Weber DC, Chan AW, Bussiere MR, Harsh GR 4th, Ancukiewicz M, Barker FG 2nd,Thornton AT, Martuza RL, Nadol JB Jr, Chapman PH, Loeffler JS. Proton beam radiosurgery for vestibular schwannoma: tumor control and cranial nerve toxicity. 2003 Sep;53(3):577-86; discussion 586-8

Předpokládaný přínos protonové terapie aplikované v rámci navrhovaného protokolu PTC

Protonová terapie prováděná dle protokolu PTC nabízí:

  1. Zlepšení léčebných výsledků zvýšením aplikované dávky u chordomů, chondrosarkomů a meningeomů Grade 2-3 bez zhoršení toxicity
  2. Snížení dlouhodobých nežádoucích účinků terapie vyžadujících aktivní léčbu
  3. Zvýšení kvality života nemocných v důsledku nižšího počtu nežádoucích účinků a vyšší šance na zachování pracovního a společenského uplatnění.