Týden – 25. 9. 2017

Častý sex před rakovinou prostaty neochrání

Ročně na karcinom prostaty zemřou dva tisíce českých mužů. Přesto na preventivní prohlídky nechodí ani polovina těch, kteří na ně mají nárok. „Zákeřné onemocnění bují v těle pacienta bez jakýchkoli příznaků i několik let,“ říká primář pražského Protonového centra JIŘÍ KUBEŠ.

 

O rakovině prostaty se hovoří jako o tiché nemoci. Proč? 

Protože o ní velmi často ani nevíme. Pokud je doprovázena nějakými závažnějšími klinickými projevy, jde už o velmi pokročilé onemocnění. Zhruba devadesát osm procent pacientů, kteří k nám s tímto karcinomem chodí, má obtíže minimální, dají se velmi snadno zaměnit s těmi doprovázejícími například běžné zbytnění prostaty.

 

Jaké ty příznaky, pokud se dostaví, jsou? 

Většinou jde o zhoršení kvality močení. Tedy močení častější, se slabším proudem. Někdy je to doprovázeno pálením při močení a krví v moči či ve spermatu. Občas bývá prvním příznakem problém s erekcí.

 

Jak dlouho můžeme trpět karcinomem prostaty bez průvodních příznaků? 

Velmi dlouhou dobu, klidně i několik let.

 

Po letech ale už může být pozdě. Jak lze onemocnění zachytit včas?

K tomu slouží preventivní programy. Muži přibližně po pětačtyřicátém roce života by měli alespoň v jednoletých intervalech absolvovat odběr krve za účelem zjištění takzvaného prostatického antigenu. Ten je dobrým znakem případného karcinomu prostaty. Sleduje se i dynamika – pokud má někdo postupně se zvyšující hladinu antigenu, je to velmi podezřelé.

 

Hraje nějakou roli i dědičnost? 

Bezpochyby. Pokud si u mužů onemocněním prostaty prošel například tatínek, dědeček nebo bratr, pravděpodobnost výskytu karcinomu se výrazně zvyšuje.

 

Medián věku, kdy je rakovina prostaty zjištěna, činí v republice 68 let. Lze ji tedy označit za nemoc seniorů? 

Podle mého názoru nikoli. Dá se říci, že čím je muž starší, tím spíše může rakovinou onemocnět. Na druhou stranu v našem Protonovém centru je medián věku dvaašedesát let, což znamená, že tu léčíme také padesátníky, a dokonce i pětačtyřicetileté muže. Našemu nejmladšímu pacientovi bylo čtyřicet dva let.

 

Pokud je mi třicet a v rodině se karcinom prostaty nevyskytl, mohu být v klidu? 

Zatím ano, ale jakmile vám bude pětačtyřicet, rozhodně bych toto téma otevřel například u praktického lékaře a začal se o stav prostaty podrobněji zajímat. (Vyšetření prostaty pojišťovny proplácejí na základě doporučení praktického nebo odborného lékaře, pozn. red.) 

 

Podle agentury STEM/MARK má o rakovině prostaty 88 procent populace pouze povrchní či žádné znalosti. Z pacientů, kteří se léčí s rakovinou prostaty, má podle průzkumů dostatek informací přibližně polovina. Co o tom soudíte? 

Asi není možné, aby měl každý z nás o rakovině prostaty podrobné znalosti. Rozhodně by ovšem bylo pozitivní, pokud by oněch osmdesát osm procent lidí o nemoci vědělo alespoň něco – že existuje, že by bylo vhodné občas zajít k urologovi a pečovat o své zdraví. Povrchním znalostem určitě napomáhají i akce typu Movember, kdy si muži v čele s celebritami nechávají narůst knír a stávají se ambasadory péče o prostatu. To, že polovina mužské populace o své nemoci příliš neví, je samozřejmě problém. patrně bychom se jako lékaři měli mnohem více snažit a chovat se k pacientům jako k partnerům.

 

V posledních letech se výrazně zvyšuje pravděpodobnost vyléčení karcinomu prostaty. Podle nejnovějších údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR se u nás léčí až 97 procent pacientů. Rakovina už tedy není strašákem?

Spíše už není, protože karcinom prostaty má řadu podtypů, které se chovají různě. Obecné ho dělíme do pří skupin: nízko, středně a vysoce rizikového typu. Pro tento nízko rizikový typ se pravděpodobnost vyléčení pohybuje mezi osmadevadesáti a devětadevadesáti procenty. Středně rizikový mezi devadesáti a pětadevadesáti procenty, vysoce rizikový se nám daří vyléčit a minimálně na pět let potlačit zhruba v pětaosmdesáti procentech. I těch nejagresivnějších případech jsme schopni vyléčit přibližně čtyři z pěti pacientů, což je rozhodně posun.

 

Jaké typy léčby se používají? 

Záleží na podtypu karcinomu. U toho nejméně rizikového se využívají tři strategie – operační léčba, radioterapeutická léčba nebo varianta, kdy pouze sledujeme pacienta. To v případě, že onemocnění není agresivní a lze oddálit nějaký složitější způsob léčby – třeba i o pár let. U středně rizikových a vysoce rizikových podtypů už sledování nestačí, za ekvivalentní se považují radioterapie a chirurgická léčba.

 

Chirurgická léčba je ale velmi kritizována pro svou drastičnost. Mimo jiné jsou při ní přerušeny chámovody, muž tedy již není schopen ejakulace. To pacienty asi odrazuje. 

Za mnohem větší problém považuji fakt, že může dojít k přerušení nervových svazků podél prostaty, které jsou odpovědné za erekci a že vysoké procento mužů po chirurgickém zákroku nemá vůbec žádnou erekci. Pokud bychom to srovnali, neschopných erekce jsou desítky procent mužů, zatímco v případě protonové radioterapie zůstávají nervy prakticky neporušené. Určitou míru erektilních dysfunkcí nalezneme i u léčby protonem, přibližně jde o patnáctiprocentní výskyt, což je oproti chirurgické léčbě pouhý zlomek. Navíc nejde o úplnou impotenci, ale pouhou dysfunkci, kterou lze řešit podpůrnou medikací.

 

Zda je vhodný chirurgický zákrok, nebo radioterapie, určí pravděpodobně lékař. 

Obě metody jsou podle mezinárodních srovnání rovnocenné. Tím, kdo by si z nich měl vybrat, je tedy pacient. Lékař, ať už je to urolog, nebo onkolog, by mu měl vysvětlit obě varianty, jejich účinnost a nežádoucí vlivy.

 

Známe důvody vzniku rakoviny prostaty? 

O obou jsme mluvili – jde o vyšší věk a dědičnost. O jiných faktorech se spekuluje, ale nejsou jasně nezpochybnitelně potvrzeny.

 

Podle vědců z Michiganské univerzity v USA může mít na vznik rakoviny vliv také viscerální obezita, tedy nadměrné ukládání tuků do oblasti břicha. Vnímáte i tento faktor? 

Obezita je patrně přitěžující faktor pro ledajaké onemocnění, protože mimo jiné se v tukové tkáni vytvářejí a ukládají různé hormony. Z médií ovšem známe více rizikových faktorů – například Světová zdravotnická organizace varovala před uzeninami a červenými druhy mas. Jak jsem však řekl, i ve vědecké sféře se o významu těchto rizik spekuluje a stále o nich příliš nevíme. Podle mého názoru nemůžeme vytvořit rovnici jím červené maso + jsem obézní = dostanu rakovinu. Tak tomu není.

 

Pokud nevíme, co je jednoznačnou příčinou této nemoci, můžeme vůbec navrhnout nějakou prevenci? 

Pouze její včasné zachycení. Pokud máte na mysli návod, jak žít, abyste rakovinu vůbec nedostal, tak ten neexistuje.

 

Někteří vaši kolegové doporučují časté využívání pohlavních orgánů. Sex či masturbace prý mají velmi pozitivní vliv na stav prostaty a působí proti vzniku rakoviny. 

Tato doporučení jsem už též slyšel, ale nemohu se dopátrat, kde vznikla. Nějaký prokázaný preventivní efekt v tomto případě nespatřuji.

 

Pracovníci univerzity v Birminghamu na základě studie poradili lékařům, aby častěji využívali kombinované léčby radioterapie a hormonů. Jaký vliv má na rakovinu hormonální léčba? 

Obecně je prostata hormonálně ovlivňovaný orgán, a nádory jsou proto citlivé na mužský hormon testosteron. Ten je podporuje v růstu. Pokud zablokujeme tvorbu testosteronu, nádorové buňky se dostávají do klidového stadia – nerostou, nemnoží se a jsou citlivější vůči záření.

 

Čím méně má tedy muž testosteronu, tím lépe? 

Za určitých okolností ano, ale obecně bych se proti tomuto doporučení vědců rád vymezil. Musíme totiž vnímat i druhou stránku věci – nedostatek testosteronu negativně ovlivní život muže. Ten má návaly jako mají ženy při přechodu. Má potíže s erekcí a v dlouhodobém horizontu může mít kardiovaskulární choroby. Musí se s tím nakládat opatrně. Hormonální léčbu bych doporučil jen u opravdu velmi agresivních nádorů prostaty, při kterých pozitiva hormonů přebijí jejich negativa.

 

Přejděme tedy od hormonální léčby k radioterapii. V ní rozlišujeme dva typy – starší fotonový a novější protonový. Jsou z hlediska rakoviny prostaty v něčem odlišné? 

Protony mají výhodu v tom, že orgány kolem prostaty jsou zatíženy nižší dávkou, než je tomu v případě fotonové terapie. V radioterapii obecně přitom platí jednoduché pravidlo – čím vyšší dávku dáte do nádoru, tím vyšší je šance, že ho zničíte. Čím vyšší dávka ovlivní zdravou tkáň, tím vyšší je pravděpodobnost, že vznikne nějaký nežádoucí účinek. Z tohoto pohledu jsou protony nástroj, jak dodat více ozáření do nádoru a méně do zdravé tkáně, a tak se posouvá poměr šance na vyléčení / riziko nežádoucích účinků ve prospěch pacienta. Tento nástroj je dokonce natolik dobrý, že ve vybraných případech umožňuje aplikaci celé léčby v pěti návštěvách. Výsledky ze světa i od nás ukazují, že šance na vyléčení přesahuje u časných stadií nemoci devadesát sedm procent. Z pohledu pacienta je samozřejmě také důležité zachování kvality života včetně zachování erekce a močové kontinence.

 

V roce 2015 se ale proti protonovému záření postavila část českých onkologů. V otevřeném dopise prohlásili, že podle studie z USA má protonové záření mnohem více negativních vlivů než fotonové. Zmínili například nepříznivý vliv protonu na zdraví střev. 

Studie, kterou kolegové zmiňovali, je z roku 2012. Data se sbírala v Kalifornii v letech 2005 až 2010 a studie je velmi zavádějící, nepříliš propracovaná. Výzkumníci se podívali na data z pojišťovny a zjišťovali, kteří pacienti s rakovinou prostaty byli léčeni protony a kteří fotony. Čísla následně porovnali s pacienty, kteří po léčbě prodělali rektoskopii, endoskopickou metodu k vyšetření konečníku. Zjistilo se, že osmnáct procent pacientů léčených protony následně absolvovalo rektoskopii, zatímco u fotonů to bylo třináct procent. Nešlo ale o komplikace nebo vedlejší účinky! Pouze se sledovalo podstoupení konkrétní diagnostické metody, která však vůbec nehovoří o bezpečnosti protonu. Naopak aktuální data ze světa ukazují, že protonová radioterapie je velmi účinná a bezpečná, tedy efektivní pro plátce.

 

Proč se tedy lékaři proti protonu postavili? Jde o válku o pacienta a prostředky na léčbu? 

Netuším, proč účelově využili jediné studie, která za celou historii zkoumání protonu staví proton do horšího světla než foton. Proton nemá vyšší toxicitu než foton. Je tomu právě naopak.


MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. 

Primář Protonového centra v Praze má za sebou více než dvacetiletou praxi radiačního onkologa. Vystudoval 2. lékařskou fakultu UK. Byl u zavádění nejnovějších metod léčby, jako jsou IMRT technologie. Po roce příprav a po stážích v předních světových protonových centrech, zejména v USA, se stal hlavním lékařem Protonového centra. Své zkušenosti předává kolegům na mezinárodních i českých kongresech. Je ženatý, má pět dětí a psa.

 


Publikováno: 25.09. 2017

Diagnózy, které léčíme


Objednat se
loading