Guidelines (neboli odborná doporučení) vydaná Mezinárodní skupinou pro radiační onkologii lymfomů (ILROG) otevírají nové možnosti pro využití protonové radioterapie u leukemického postižení.
Doporučení ILROG se týká nově i pacientů se vstupním postižením CNS (pozitivní nález v mozkomíšním moku) nebo pacientů, kteří měli recidivu onemocnění v oblasti CNS a jsou plánováni k alogenní transplantaci nebo mají postižení CNS a nereagují na chemoterapii či biologickou léčbu.
Pokud pacienti s diagnózou leukemie vykazují infiltraci centrálního nervového systému (CNS) nebo mimodřeňové postižení (myelosarkom) a ošetřující hematoonkoog doporučí radioterapii, pak je vhodná protonová terapie. To potvrzují jak nově aktualizovaná doporučení mezinárodní odborné skupiny ILROG, tak dozimetrická srovnání stávajících forem dostupné radioterapie.
Právě leukemické postižení CNS patří mezi nejnovější diagnózy určené k protonové léčbě. A to proto, že je centrální nervový systém (tj. mozek a mícha) oddělen od krevního řečiště bezpečností bariérou, tzv. hemato-encefalickou bariérou, ve které dochází k selekci látek, které jsou vpuštěny do CNS. Některé molekuly látek, včetně léčiv, se tak do CNS dostanou omezeně nebo vůbec. V některých případech tak může být CNS zdrojem recidivy onemocnění proto, že část buněk unikne efektu chemoterapie či biologické léčby. Může se tedy stát důvodem opětovného rozšíření nádorových buněk v těle.
Ozáření mozku a kraniospinální osy
Vzhledem k omezeným možnostem systémové léčby je výhodné ozáření celé oblasti centrálního nervového systému. Jedná se o ozáření mozku, míchy a prostorů, kde koluje mozkomíšní mok, tzv. kraniospinální osy. Cílem je zbavit také tyto těžce dostupné prostory leukemických buněk, a to i těch, které již nejsou citlivé na léčbu chemoterapií či biologickou léčbou.
Ozáření kraniospinální osy je přínosné právě pro pacienty, kteří mají i přes intenzivní systémovou léčbu pozitivní nález leukemických buněk v mozkomíšním moku, dále pacienti, kteří měli pozitivní mozkomíšní mok již při stanovení diagnózy a kteří jsou rizikoví z hlediska postižení centrálního nervového systému i do budoucna. Dále též pacienti, kteří mají nádorová leukemická ložiska v oblasti mozku nebo míchy. Tito pacienti by tedy podle nových doporučení měli mít přednostně ozářenou celou oblast kraniospinální osy.
Přínos protonové radioterapie
Použití protonové radioterapie místo klasického ozáření může v těchto případech snížit nežádoucí účinky léčby, které dříve při užití starších technik výrazně zhoršovaly kvalitu života. Jedná se především o nevolnost, zvracení, únavu, bolesti při polykání a afty v dutině ústní. U těchto pacientů nebyla proto RT užívána běžně, a pokud ano, používalo se ozáření menšího rozsahu, především kvůli obavám z toxicity spojené se staršími technikami ozáření. Zjistilo se, že ozáření CNS jako rizikové oblasti zlepšuje vyhlídky na vyléčení u rizikových pacientů. Podle nového doporučení ILROG byly nyní identifikovány skupiny pacientů, kteří budou mít profit ze zařazení radioterapie kraniospinální osy do léčebného schématu při léčbě leukemie. PRT dále umožňuje menší ozáření orgánů před obratlovými těly, minimální ozáření plic, srdce, jícnu, střevních kliček, ledvin, jater, močového měchýře, což výrazně redukuje možnost pozdní toxicity těchto orgánů. Pacient také ozáření kraniospinální osy celkově lépe snáší.
Protonová radioterapie má v tomto případě zásadní výhody oproti ostatním formám radioterapie. Jsou to nulová radiační zátěž orgánů před obratlovými těly, minimální systémová toxicita (snížení výskytu pocitu na zvracení, zvracení, průjmu) a je vhodná pro vysoce předléčené pacienty (pacienty po několika liniích chemoterapie) s nutnou redukcí dávky na plíce, střevní kličky, srdce a další orgány.
Léčba v PTC probíhá většinou v pozici vleže na břiše, pacient je uložen v ozařovací poloze s rukama podél těla. Ozáření celé oblasti obnáší 9-12 sezení (frakcí) aplikovaných na oblast celé kraniospinální osy. U některých pacientů ještě dosycujeme nejrizikovější oblasti, jako například zjevná ložiska nádoru, do celkového počtu 15-18 dávek. Ozáření probíhá každý všední den, může být spojené s mírnými polykacími obtížemi, únavou a poklesem počtu krevních buněk.
