Rozhovor s Dr. Kateřinou Dědečkovou

Dobrý den, paní doktorko.

Podle nejnovějších doporučení mezinárodní odborné skupiny ILROG je radioterapie vhodná také pro některé pacienty s diagnózou leukemie. O které pacienty se jedná?

Mezinárodní skupina pro radiační onkologii lymfomů ILROG (International Lymphoma Radiation Oncology Group) je velmi aktivní v rozšiřování povědomí o přínosech ozařování při léčbě hematologických malignit, tedy krevních nádorů. V posledních několika letech vydala tato skupina doporučení pro užití ozařování u většiny těchto hematologických nádorů u lymfomů, leukemií, myelosarkomů, myelomu a dalších. U leukemií, konkrétně u pacientů s leukemickým postižením centrálního nervového systém, se nově doporučuje používat ozařování častěji a ve větším rozsahu.

Proč se nově doporučuje ozáření centrálního nervového systému také u leukemií?

Centrální nervový systém (CNS-tj. mozek a mícha) je oddělen od krevního řečiště bezpečností bariérou, tzv. hemato-encefalickou bariérou, kde dochází k selekci látek, které jsou vpuštěny do CNS. Některé molekuly látek, včetně léčiv, se tak do CNS dostanou omezeně nebo vůbec. V některých případech tak může být CNS zdrojem recidivy onemocnění proto, že část buněk unikne efektu chemoterapie či biologické léčby, může být tedy důvodem opětovného rozšíření nádorových buněk v těle.

Jaký mají tito pacienti přínos z užití protonové radioterapie?

Vzhledem k omezeným možnostem systémové léčby je výhodné ozáření celé oblasti centrálního nervového systému. Jedná se o ozáření mozku, míchy a prostorů, kde koluje mozkomíšní mok, tak zvané kraniospinální osy. Cílem je zbavit také tyto těžce dostupné prostory leukemických buněk a to i těch, které již nejsou citlivé na léčbu chemoterapií či biologickou léčbou.

Přínos z ozáření kraniospinální osy mají proto právě ti pacienti, kteří i přes intenzivní systémovou léčbu mají pozitivní nález leukemických buněk v mozkomíšním moku, dále pacienti, kteří měli pozitivní mozkomíšní mok již při stanovení diagnózy a kteří jsou rizikoví z hlediska postižení centrálního nervového systému i do budoucna. Dále též pacienti, kteří mají nádorová leukemická ložiska v oblasti mozku nebo míchy. Tito pacienti by tedy podle nových doporučení měli mít přednostně ozářenou celou oblast kraniospinální osy.

Je u těchto pacientů indikována radioterapie běžně nebo je to nové doporučení?

Dříve se kvůli toxicitě preferovalo ozáření pouze oblasti mozkovny. Použití protonové radioterapie místo klasického ozáření může v těchto případech snížit nežádoucí účinky léčby, které dříve při užití starších technik výrazně zhoršovaly kvalitu života, jako jsou nevolnost, zvracení, únava, bolesti při polykání a afty v dutině ústní. U těchto pacientů nebyla proto RT užívána běžně, a pokud ano, tak se používalo ozáření menšího rozsahu, především kvůli obavám z toxicity spojené se staršími technikami ozáření, jak jsem již zmínila. Zjistilo se, že ozáření CNS jako rizikové oblasti zlepšuje vyhlídky na vyléčení u rizikových pacientů. Podle nového doporučení ILROG byly nyní identifikovány skupiny pacientů, kteří budou mít profit ze zařazení radioterapie kraniospinální osy do léčebného schématu při léčbě leukemie.

Jak léčba konkrétně probíhá?

Léčba probíhá většinou v pozici vleže na břiše, pacient je uložen v ozařovací poloze s rukama podél těla, hlavu má zafixovanou speciální termoplastickou maskou. Jsou vytvořeny CT snímky v celém rozsahu ozáření, tedy celá hlava a páteř až ke kostrči. Do těchto CT snímků jsou pak zakresleny oblasti, které jsou cílem ozáření a také oblasti, které chceme chránit před zářením, takzvané rizikové orgány. Poté jsou zákresy předány fyzikálnímu úseku, kde je vypočítán ozařovací plán a ten je posléze i zkontrolován přímo na ozařovně, zda odpovídá realitě. Pak již může být zahájeno ozáření, které znamená 9-12 sezení (frakcí) aplikovaných na oblast celé kraniospinální osy. U některých pacientů ještě dosycujeme nejrizikovější oblasti, jako například zjevná ložiska nádoru do celkového počtu 15-18 dávek. Ozáření probíhá každý všední den, může být spojené s mírnými polykacími obtížemi, únavou a poklesem počtu krevních buněk.

Je rozdíl, pokud je pacient ozařován fotonovou nebo protonovou technikou? Jaký?

Ano, rozdíl je v tom, že při použití protonové RT je pacient méně zatěžován zářením. Dojde k menšímu ozáření orgánů před obratlovými těly, je minimální ozáření plic, srdce, jícnu, střevních kliček, ledvin, jater, močového měchýře, což výrazně redukuje možnost pozdní toxicity těchto orgánů, a pacient také ozáření kraniospinální osy celkově lépe snáší

Máte už s touto formou léčby nějaké zkušenosti z poslední doby? Pokud ano, jak pacienti léčbu snášeli?

Ano, s touto technikou ozáření hematologických pacientů už máme vlastní zkušenosti, i když se jedná o relativně malý počet pacientů, dosud jich bylo asi 10. Naše zkušenosti jsou zatím velmi pozitivní, a to co se týká toxicity i předběžných léčebných výsledků. U některých pacientů byla RT poslední léčebnou možností a i zde se se nám podařilo úspěšně zničit nádorové buňky v oblasti CNS. Z našeho pohledu se tedy jedná o velmi slibnou metodu léčby, bude však zapotřebí ještě delšího sledování pacientů a zhodnocení většího souboru pacientů.

Moc Vám děkuji. M.Š.