Nádory pankreasu
Nádory pankreasu vznikajú prevažne z vývodného systému žľazy. Zriedka vznikajú z endokrinnej časti pankreasu (ktorý produkuje viacero hormónov, okrem ďalších taktiež. napr. inzulín), potom sa označujú „P-NET“, majú lepšiu prognózu a ich liečba má zvláštne pravidlá a postupy.
Nádor pankreasu je veľmi závažné ochorenie, ktoré má obvykle ťažký priebeh. Má veľkú tendenciu k časnému zakladaniu ďalších ložísk – metastáz, najmä v pečeni a na pobrušnici. Liečba nádorov pankreasu je veľmi náročná a často nie je úspešná. Výskyt stúpa po 50. roku veku. Rizikové faktory pre vznik nádoru pankreasu nie sú jednoznačne určené. Určite k nim patrí fajčenie, alkoholizmus a opakované zápaly pankreasu („pankreatitída“)
Ochorenie nemá časné príznaky. Obvykle je preto diagnostikované v pokročilom štádiu. Často je prvý príznak zožltnutie („žltačka“ – v zmysle príznaku, nie je možné zamieňať s „infekčnou žltačkou (hepatitídou)“ v zmysle vírusového zápalu pečene). Ďalšie príznaky sú úporné bolesti v hornej časti brucha, nechutenstvo (častý je odpor k mäsu) a výrazné chudnutie. K príznakom pokročilého ochorenia patria aj dlhodobá nevoľnosť a opakované zvracanie.
Nádorové ochorenia pankreasu sa liečia rôznymi metódami (odborne: „modalitami“), ktorých voľba a poradie má pevné zákonitosti.
V liečbe nádorov pankreasu je prvoradá operácia – resekcia pankreasu (celého alebo polovice) vrátane resekcie dvanástnika a úpravy priebehu tenkého čreva. Ak ju nie je možné vykonať (z akýchkoľvek príčin), lieči sa ochorenie zásadne chemoterapiou, po ktorej môže nasledovať ožarovanie – rádioterapia. Ožarovanie má význam iba v kontexte chemoterapie, tzn. v nadväznosti na chemoterapiu. Po úspešnej resekcii nasleduje pooperačná chemoterapia, tiež doplnená ožiarením. Pooperačné ožiarenie má špeciálne zákonitosti.
Chirurgická liečba, tzn. rôzne druhy výkonov, operácií
Pri nádoroch pankreasu platí, že chirurgická radikálna liečba je vždy prvoradá, ak je možné ju vykonať. Inými slovami – ak chirurg má možnosť vykonať radikálny výkon, je optimálne ho vykonať, a to čo najskôr. (Možnosti sú dané rozsahom postihnutia a stavom chorého. Radikálny výkon znamená kompletné odstránenie v určitom danom rozsahu.). Ak chirurg nemôže realizovať radikálny výkon, môže urobiť výkon „odľahčovací“ podľa situácie (napr. prepojenie žalúdka a tenkého čreva, ktorým dosiahne úľavu v zažívacích ťažkostiach).
Ak chirurg nemôže realizovať radikálny výkon, ale očakáva, že chemoterapiou alebo ožarovaním túto možnosť dosiahne, potom stále výkon plánuje, ale vyžiada „predoperačnú“ chemoterapiu alebo rádioterapiu. Kedykoľvek je predoperačnou liečbou dosiahnutá možnosť radikálneho výkonu, je na mieste ho hneď realizovať.
Rádioterapia nádorov pankreasu sa uplatňuje ako:
- Pooperačná, nasledujúca po radikálnom výkone. Cieľ je likvidácia možných mikroskopických zvyškov nádoru.
- Samostatná. V prípade, že nie je možné vykonať chirurgický výkon. Cieľ je maximálne likvidovať nádor.
- Predoperačná. Ak chirurg pripúšťa možnosť radikálneho výkonu po zmenšení nálezu.
- Zvláštne uplatnenie je ožarovanie recidívy po už vykonanej radikálnej operácii.
Ožarovanie má niekoľko pevných pravidiel:
- Správna účinnosť sa dosahuje iba vtedy, ak je ožarovanie aplikované „v kontexte“ chemoterapie. Tzn., podáva sa najprv chemoterapia, po určitom čase chemoterapie sa realizuje ožiarenie.
- Ožarovanie pankreasu predstavuje po technickej a biologickej stránke dosť náročnú „úlohu“. Pankreas je totiž obklopený viacerými orgánmi, ktoré je možné ožiarením poškodiť (pečeň, dvanástnik, obličky, žalúdok a ďalšie). Preto sa uplatňuje ožarovanie protónové, pomocou ktorého je možné danú úlohu riešiť.
Chemoterapia predstavuje základnú metódu liečby nádorov pankreasu. Má indikácie:
- Pooperačná – po radikálnom výkone (s cieľom zlikvidovať mikroskopické zvyšky postihnutia)
- Predoperačná – rovnako ako v prípade rádioterapie s cieľom dosiahnuť možnosť radikálneho výkonu.
- Samostatná – ak nie je možné realizovať radikálny chirurgický výkon a nie je výhľad, že by sa tak mohlo stať.
V týchto indikáciách nadväzuje po určitom počte cyklov chemoterapie ožarovanie.
Nádory pažeráka
Nádory pažeráka sú závažné ochorenie, ktoré vychádza z vnútorného povrchu pažeráka a ktorého liečba je enormne náročná, ale môže byť veľmi úspešná, tzn. môže chorého doviesť k úplnému vyliečeniu.
V liečbe sa uplatňuje chemoterapia, ožarovanie a operácia v rôznom poradí. Obvyklý postup je v prvom rade súčasná chemoterapia a ožarovanie, potom nasleduje chirurgický výkon. Najčastejšie sa ochorenie diagnostikuje medzi 50. a 70. rokom života. K rizikovým faktorom patria fajčenie, konzumácia destilátov, alkoholizmus a bezzvyšková nevyvážená strava.
Príznaky nádoru pažeráka sú časné – poruchy prehĺtania, bolestivé prehĺtanie, rýchle chudnutie, zvracanie, prípadne krvácanie resp. zvracanie natrávenej krvi, trvalé bolesti v hrudníku.
Nádorové ochorenia pažeráka sa liečia rôznymi metódami (odborne: „modalitami“), ktorých voľba a poradie má pevné zákonitosti. Liečebný postup sa vždy určuje pri spoločnom konzíliu chirurga a onkológa.
Chirurgická liečba, tzn. rôzne druhy výkonov, operácií
Nádory sa liečia operáciou, resekciou, buď v prvom kole (v prípade malých iniciálnych nálezov), alebo po príprave ožarovaním alebo chemoterapiou (v prípade pokročilejších nálezov). Resekcia je veľmi zložitý a náročný výkon, bližšie ho opíše chirurg. Voľba medzi ožarovaním a chemoterapiou sa robí na základe lokalizácie postihnutia. (Chemoterapia sa preferuje v prípade nádorov vychádzajúcich z prechodu pažeráka do žalúdka.)
V prípade nádorov vychádzajúcich z krčného úseku pažeráka nie je možné operáciu vykonať.
Rádioterapia
Rádioterapia nádorov pažeráka sa uplatňuje ako:
- Predoperačná, tzn. ožaruje sa s výhľadom nasledujúceho chirurgického výkonu v presnej časovej nadväznosti.
- Samostatná, ožaruje sa bez výhľadu chirurgického výkonu, a to buď nádor v krčnom úseku pažeráka, alebo ak z akýchkoľvek dôvodov nie je možné o operácii uvažovať.
- Ojedinele je indikovaná rádioterapia pooperačná, obvykle keď bola vykonaná resekcia nádoru, ktorý bol v operačnom náleze rozsiahlejší než sa pôvodne predpokladalo.
Anatomické uloženie pažeráka – medzi oboma pľúcami a v blízkosti srdca vyžaduje aplikáciu do geometricky zložitého priestoru medzi orgány, ktorých ožiarenie musí byť minimálne. Preto sa s výhodou využíva protónová rádioterapia.
Chemoterapia
Chemoterapia sa pri nádoroch pažeráka uplatňuje prevažne súčasne s ožarovaním. Jej cieľom je zvýšiť senzitivitu nádoru na ožarovanie. Táto chemoterapia má nižšie dávky a používa sa menej látok súčasne, maximálne 2. Je preto dobre tolerovaná. Samostatná chemoterapia sa uplatňuje pri nádoroch vychádzajúcich z prechodu pažeráka a žalúdka.
Nádory análneho otvoru
Nádory anu sú úplne špecifické ochorenie, ktoré vychádza z oblasti zvierača, prípadne až z oblasti prechodu zvierača do kože. V liečbe nádorov anu v súčasnosti prevláda rádioterapia nad chirurgickým výkonom, ktorý vyžaduje zavedenie trvalého (doživotného) vývodu čreva – kolostómie.
Rádioterapia samotná stačí na úplné vyliečenie cca u 90 % chorých a ide o liečbu veľmi náročnú a rizikovú. V prípade protónovej rádioterapie je náročnosť menšia. Výskyt narastá po 40. roku veku. K rizikovým faktorom nádorov anu patria infekcia vírusom HPV (teraz je možnosť vakcinácie), fajčenie a neobvyklé sexuálne praktiky.
Príznaky nádoru anu sú síce časné, ale často sú mylne diagnostikované iba hemoroidy. Hlavný príznak je krvácanie, ďalej neurčité bolesti vo zvierači, dráždenie, bolestivé vyprázdňovanie stolice, prípadne nález zväčšených uzlín v trieslach.
Nádorové ochorenia ritného otvoru (anu) sa riadia špecifickými pravidlami. Voľba liečebných modalít je úplne odlišná od nádorov susednej anatomickej lokalizácie – konečníka. Preto treba úplne jednoznačne (a, samozrejme, správne) určiť diagnózu: Nádor ritného otvoru – anu verz. nádor konečníka – rekta.
Liečebný postup sa vždy rozhoduje pri konzultácii s chorým, ktorý má na výber medzi chirurgickým výkonom a ožarovaním. Ožarovanie sa vždy dopĺňa súčasnou chemoterapiou. Rádioterapia je veľmi náročná a je sprevádzaná viacerými nežiaducimi efektmi v oblasti kože a slizníc zvierača a okolia, ale taktiež nežiaducimi efektmi, ktoré sa manifestujú v krvnom obraze. Preto boli vyvinuté techniky protónovej rádioterapie, ktoré obmedzujú nežiaduce efekty a umožňujú obvykle aplikovať ožarovanie bez nutnosti zaviesť dočasnú (odľahčovaciu) kolostómiu.
Chirurgická liečba, tzn. rôzne druhy výkonov, operácií
Chirurgická liečba nádorov anu sa od 80. rokov 20. stor. v prvom kole neuplatňuje. Bol totiž objavený výrazný efekt žiarenia, ktorý vedie u vysokého podielu chorých (podľa štádia ochorenia 80 % – 95 %) k úplnému vyliečeniu bez chirurgického výkonu.
Avšak ako alternatíva k ožarovaniu je chirurgický výkon stále v rámci štandardného postupu k dispozícii. Spočíva v odstránení celého zvierača, tzn., že vyžaduje zavedenie trvalého vývodu.
V súčasnosti je hlavná indikácia k chirurgickému výkonu tzn. „záchranná liečba“, tzn. situácia, keď ochorenie buď recidivuje, alebo nebolo ožarovaním kompletne vyliečené (podľa štádia ochorenia je riziko 5 % – 15 %.
Do oblasti chirurgickej liečby taktiež spadá otázka dočasného zavedenia vývodu na obdobie rádioterapie, ktoré umožní lepšie tolerovať poradiačné kožné a slizničné reakcie.
Rádioterapia
Rádioterapia nádorov anu je prioritná liečba, ak sa chorý nerozhodne pre chirurgickú alternatívu. Rádioterapia nádorov anu je veľmi náročná liečba. Jej neoddeliteľnou súčasťou je súčasné podanie štandardnej chemoterapie. Je sprevádzaná viacerými nežiaducimi efektmi v oblasti kože, slizníc, urogenitálneho traktu a taktiež krvného obrazu.
Preto sa uplatňuje rádioterapia protónová, ktorá má priaznivejšie rozloženie dávok než konvenčná rádioterapia fotónová a nežiaduce efekty sa darí zmierňovať, prirodzene nie eliminovať. Vo väčšine prípadov, ale nie vo všetkých, je možné protónovú rádioterapiu aplikovať bez zavedenia dočasného vývodu. Protinádorová účinnosť protónovej a fotónovej rádioterapie je rovnaká.
Chemoterapia
Chemoterapia obligátne podávaná súčasne s ožarovaním má pri nádoroch anu vedľajšie postavenie. Je indikovaná v prípade rozmerných nádorov pred rádioterapiou s cieľom zmenšiť ožarovanú masu. Je tiež indikovaná pri recidíve vo forme vzdialených metastáz (lokálne recidíva je možné riešiť „záchrannou“ operáciou).