Menu
CZE
Infolinka +420 222 999 000

Nádory hlavy a krku

Taktika léčby zářením

Radioterapie, popřípadě konkomitantní chemoradioterapie, může být aplikována s kurativním záměrem u většiny lokálně či lokoregionálně pokročilých nádorů ORL a orofaciální oblasti, buď po operaci nebo jako samostatná modalita.

Cílem radioterapie je dodání dostatečné tumoricidní dávky do nádorového ložiska a na oblasti postižených uzlin a dále na oblasti s rizikem subklinického postižení (okolí nádoru, spádové mízní uzliny), a zároveň minimalizovat dávku na okolní zdravé orgány. Tolerance těchto zdravých tkání k záření je velmi podobná toleranci nádorových buněk a proto jsou nežádoucí účinky léčby zářením v této oblasti velmi závažné.

Limity současné terapie zářením – technické a biologické aspekty

Vzhledem k přítomnosti mnoha rizikových struktur v okolí nádoru ORL či orofaciální oblasti, které mají omezenou toleranci k ionizujícímu záření (mícha, slinné žlázy, mozkový kmen, polykací cesty, dýchací cesty, mandibula, ústní dutina, v některých případech též oči, optický, nerv, sítnice, optické chiasma, mozek-limity tolerance v rozmezí 40-55Gy) nastává často situace, kdy není možné aplikovat dostatečnou tumoricidní dávku záření bez zvýšeného rizika poškození okolních zdravých tkání. Toto platí zejména pro nádory vedlejších dutin nosních, nosohltanu a baze lební, které jsou v blízkosti oka nebo optického traktu, mozkového kmene, dále nádory šířící se do blízkosti páteřního kanálu s rizikem radiačního poškození míchy, a rozsáhlé nádory s postižením dolních krčních popř. horních mediastinálních uzlin, kde existuje riziko poškození hrtanu, jícnu, polykacích cest a míchy. V některých případech se jedná o vysoce radiorezistentní nádory (sarkomy, melanomy, adenoidně cystické karcinomy), které je nutné ozářit vysokou (>74Gy) dávkou záření a u kterých nelze pro blízkost rizikových orgánů k cílovému objemu konvenční fotonovou radioterapií aplikovat dostatečnou dávku vůbec a tyto nádory jsou považovány za radioterapií nevyléčitelné.

Další komplikovaná situace nastává u pacientů s recidivujícím nádorem ORL a orofaciální oblasti po proběhlé radioterapii, kdy je potřebné opakovat ozáření (reiradiaci) v situaci, kdy jsou vyčerpány limity dávek na rizikové orgány z předchozí série RT (dávky z jednotlivých sérií RT na určitý orgán se v čase sčítají).

Použití protonové terapie v léčbě nádorů ORL oblasti

Nádory ORL oblasti jsou častou diagnosou léčenou v protonových centrech ve světě. Důvodem je složitost cílových objemů, která často neumožňuje aplikaci kurativních dávek při současném dodržení tolerančních dávek na kritické orgány. Kromě zvýšení kurability je cílem redukce pozdních nežádoucích účinků a důraz na kvalitu života nemocných. Indikace protonové terapie v léčbě ORL nádorů ze strany PTC spadá do „seznamu indikací protonové terapie“, jak byl zpracován odbornou radou PTC (zahrnující jak radiační onkology, tak ostatní specialisty). Vychází z indikací obvyklých v protonových centrech ve světě a doporučovaných odbornými organizacemi zabývajícími se protonovou radioterapií.

Pro indikaci protonové léčby u nádorů ORL oblasti viz například:

Indikace protonové terapie a taktika léčby zářením

Protonová radioterapie umožňuje významnou redukci dávek na kritické struktury v oblasti hlavy a krku. Jedná se zejména o redukci dávek na:

  • Slinné žlázy
  • Mozkový kmen
  • Mozek, zejména struktury odpovědné za kognitivní funkce (hippocampus, periventrikulární oblast)
  • Vnitřní ucho
  • Optické dráhy
  • Struktury střední čáry – konstriktory faryngu, jícen, hrtan
  • Žvýkací svaly a temporomandibulární skloubení

Míra dávkové redukce je vysoce individuální. Obecně platí, že maximální přínos vykazuje protonová radioterapie pro struktury vzdálenější od cílového objemu, případně kontralaterálně uložené.

Následující obrázek a tabulka jsou příkladem ozařovacího plánu a dávkové distribuce na jednotlivé orgány.

Obr. – Příklad plánu: (a) fotonová IMRT; (b) protonová IMPT; (c) DVH (histogram dávka-objem).
Řezy na plánovacím CT ukazují rozložení dávky v normální a nádorové tkáni.





Tabulka: Dávka na jednotlivé struktury/orgány

IMRT (fotony)IMPT (protony)
Cílový objem (ethmoidální dutina)70 Gy (100%)70 Gy (100%)
Oči (čočka) Dmax10,11 Gy (14,3%)1,77 Gy (2,5%)
Mozkový kmen Dmax28,6 Gy (40,8%)0,47 Gy (0,6%)
Chiasma opticumDmax46,9 Gy (67%)44,1 Gy (63%)
Chiasma opticum Dmean31,5 Gy (45%)5,0 Gy (7%)

Indikace protonové radioterapie dle protokolů PTC jsou:

  • Nádory vedlejších dutin nosních
  • Nádory nasopharyngu
  • Nádory slinných žláz
  • Nádory tonsily, zejména HPV16+
  • Benigní ORL nádory po vyčerpání možností jiné léčby

Možnosti zlepšování výsledků

Jednou z možností zlepšení terapeutického profilu léčby pro lokálně a lokoregionálně pokročilé ZH hlavy a krku je užití jiného typu RT s vhodnějším profilem dávkové distribuce.

Tuto možnost představuje protonová radioterapie. Protonová radioterapie umožní omezit rizika RT pro zdravé tkáně a také zvýší pravděpodobnost vyléčení nádoru díky možnému navýšení celkové dávky do oblasti nádoru.

Přednosti protonové terapie

Protonová radioterapie je technologickým pokrokem v lokální a lokoregionální onkologické léčbě. Při konvenčním ozařování fotonovými svazky je nejvíce energie předáno tkáním na povrchu těla a v malé hloubce pod povrchem, přičemž dávka v tkáni klesá s rostoucí hloubkou. Naproti tomu protony mají zcela jiný charakteristický tvar hloubkového rozložení dávky, resp. křivky hloubkové závislosti dávky, tzv. Braggovy křivky.

Hlavní výhoda protonové terapie plynoucí z Braggova píku dovolí doručit předdefinovanou dávku s vysokou přesností kamkoli v lidském těle přímo do nádoru, přičemž dochází k šetření zdravé tkáně ležící před nádorem (absorbuje zhruba 30 % energie protonů) a úplné ochraně zdravé tkáně za nádorem, protože neabsorbuje žádnou energii. Rovněž to umožňuje zvýšit dávku do cílového objemu nádoru, a tím zvýšit pravděpodobnost lokální kontroly onemocnění, resp. při dané dávce omezit vznik nežádoucích účinků na zdravé tkáni.

Protonové svazky mají také vyšší biologickou účinnost oproti konvenčním svazkům díky jejich hustější ionizaci. Tím dochází k potlačení kyslíkového efektu a většímu poškození DNA zasažených buněk. Je-li poškození vícečetné buňky, přestanou se dělit a umírají. Radiobiologická účinnost protonů je přibližně 1,1xvyšší než fotonů (tj. konvenční RT).

Výhody užití protonové RT jsou následující:

  • větší šetření okolních zdravých tkání se snížením rizika toxicity a nákladů spojených s léčbou akutní postradiační toxicity – výrazně menší riziko nutnosti zavedení PEG (perkutánní endoskopické gastrostomie), hospitalizace, rehydratační terapie a intravenosní nutriční podpory, analgetické léčby silnými opiáty.
  • Redukce pozdních nežádoucích účinků výrazně ovlivňujících kvalitu života nemocných, jako jsou tvalé polykací obtíže a závislost na PEG, poruchy sluchu, kognitivní dysfunkce indukované zářením, v některých případech xerostomie, která je způsobena poškozením slinných žláz po radioterapii
  • zlepšení lokální kontroly onemocnění se snížením nákladů na záchrannou léčbu (chemoterapie, cílená biologická biologická léčba)

Závěr

Srovnání protonové a konvenční RT v léčbě nádorů ORL a orofaciální oblasti

Při srovnání konvenční a protonové RT je jasný profit ve snížení zátěže zdravých tkání a zvýšení dávky dodané do nádorového ložiska. Tato dávková redukce není omezena pouze na jeden orgán – naopak, jedná se o komplexní redukci ozáření zdravých tkání. Míra této redukce je individuální, například pro ozáření mozkové tkáně při nádorech nosohltanu či vedlejších dutin nosních je obvykle dávka redukována na 10-20% dávky obvyklé pro fotonovou radioterapii technikou IMRT. Redukce dáven na polykací cesty a hrtan je obvykle u výše uvedených diagnos při ozařování bilaterálních krčních uzlin přibližně 50%.

Ve správně zvolených indikacích umožňuje protonová radioterapie aplikaci vysokých dávek záření, v kombinaci s chemoterapií, s minimálním rizikem hospitalizace, perkutánní endoskopické gastrostomie a analgoterapie opiátovými analgetiky. Poslední publikované analýzy naznačují, že je též nákladově efektivní pro plátce péče.

Dosažené výsledky s protonovou terapií u nádorů ORL oblasti

Použití hadronové radioterapie v léčbě nádorů ORL bylo popsáno například v:

1. Tokuuye K, Akine Y, Kagei K, Hata M, Hashimoto T, Mizumoto T, Ohshiro Y, Sugahara S, Ohara K, Okumara T, Kusukari J, Yoshida H, Otsuka F. Proton therapy for head and neck malignancies at Tsukuba. Strahlentherapie und OnkologieT 2004; 180(2): 96-101.

2. Murakami M, Niwa Y, Demizu Y, Miyawaki D, Terashima K, Arimura T, Hishikawa Y. Particle-beam radiation therapy for the tumor of pharyngeal region. IFMBE Proceedings 2009; 25(1): 25-28. (abstrakt)

3. Chan AV, Liebsch AJ, Deschler DG, Adams JA, Vrishali JV, McIntyre LV, Pommier P, Fabian RL, Busse PM. Proton radiotherapy for T4 nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol. 2004; 22:5574. (abstrakt)

4. Lin R, Slater JD, Yonemoto LT, Grove RI, Teichman SL, Watt DK, Slater JM. Nasopharyngeal carcinoma: repeat treatment with conformal proton therapy—dose-volume histogram analysis. Radiology 1999, 213:489–494. (abstrakt)

5. Slater JD, Yonemoto LT, Mantik DW, Bush DA, Preston W, Grove RI, Miller DW, Slater JM. Proton radiation for treatment of cancer of the oropharynx: early experience at Loma Linda University Medical Center using a concomitant boost technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 62(2):494-500.

6. Chan AW, Pommier P, Deschler DG, Liebsch NJ, McIntyre JF, Adams JA, Lopes VV, Frankenthaler RJ, Fabian RL, Thornton AF. Change in patterns of relapse after combined proton and photon irradiation for locally advanced paranasal sinus cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 60(1):S320. (abstrakt)

7. Zenda S, Kohno R, Kawashima M, Arahira S, Nishio T, Tahara M, Hayashi R, Kishimoto S, Ogino T. Proton beam therapy for unresectable malignancies of the nasal cavity and paranasal sinuses. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81(5):1473-8. (abstrakt)

8. Zenda S.Proton Beam Therapy for Patients with Malignancies of The Nasal Cavity, Para-nasal Sinuses, and/or Involving the Skull Base: The Analysis of Late Toxicity. ASTRO 2011.

9. Fitzek MM, Thornton AF, Varvares M, Ancukiewicz M, Mcintyre J, Adams J, Rosenthal S, Joseph M, Amrein P. Neuroendocrine tumors of the sinonasal tract. Results of a prospective study incorporating chemotherapy, surgery, and combined proton-photon radiotherapy. Cancer. 2002; 94(10):2623-34.

10. Weber DC, Chan AW, Lessell S, McIntyre JF, Goldberg SI, Bussiere MR, Fitzek MM, Thornton AF, Delaney TF. Visual outcome of accelerated fractionated radiation for advanced sinonasal malignancies employing photons/protons. Radiother Oncol 2006, 81:243–249.

11. Takagi M. et al., Treatment outcomes of particle radiotherapy using protons or carbon ions as a single-modality therapy for adenoid cystic carcinoma of the head and neck. Radiother Oncol. 2014 Dec;113(3):364-70.

12. Frank SJ et al. Multifield optimization intensity modulated proton therapy for head and neck tumors: a translation to practice., Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 15;89(4):846-53.

13. Patel SH, Wang Z, Wong WW, et al., Charged particle therapy versus photon therapy for paranasal sinus and nasal cavity malignant diseases: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2014 Aug;15(9):1027-38

14. Verma V, Mishra MV, Mehta MP. A systematic review of the cost and cost-effectiveness studies of proton radiotherapy. Cancer. 2016 Feb 1. doi: 10.1002/cncr.29882. [Epub ahead of print]