FDF
pet_form_final_170629d.pdf
Proton Therapy Center Czech
Budínova 1a, 180 00 Praha 8
http://www.ptc.cz
Strana 1
ŽÁDANKA NA PET/CT VYŠETŘENÍ
Telefonní číslo pro objednání PET/CT vyšetření:
+ 420 222 999 046, fax 222 999 071
Požadované vyšetření
:
Datum vyšetření:
Čas příchodu na PTC:
ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ JE ZODPOVĚDNÝ ZA ŘÁDNÉ VYPLNĚNÍ ŽÁDANKY A POUČENÍ PACIENTA
Příj
mení a jméno pacienta:
* Rodné číslo (č. pojištěnce)
:
Adresa:
Kontaktní telefon:
* Kód dg.:
Pojišťovna:
Samoplátce:
ANO
* Výška:
* Váha:
Základní diagnóza
:
Sdělení pro lékaře ONM (očekávaný přínos vyšetření)
Alergie:
ANO
NE
Projevy alergie:
Diabetes:
ANO
NE
Aktuální hodnota
glykémie:
Renální insuficience:
ANO
NE
Aktuální hodnota
kreatininu:
Těhotenství:
ANO
NE
Kojení:
ANO
NE
Vyšetření spěchá: ANO
NE
Imobilita: ANO
NE
Vyšetření v
anestézii: ANO
NE
* Odesílaj
ící zdravotnické zařízení:
* Jméno odesílajícího lékaře:
* IČP zařízení:
Odbornost:
* Kontaktní telefon:
* E-mail:
K
VYŠETŘENÍ JE VHODNÉ ZAJISTIT OBRAZOVOU DOKUMENTACI NA CD NEBO JE MOŽNÉ
DOKUMENTACI ZASLAT PŘES METROPOLITNÍ PACS. IMOBILNÍM PACIENTŮM JE NUTNÉ ZAJISTIT
NA PET/CT DOPROVOD, KTERÝ ZŮSTANE S VYŠETŘOVANÝM PO CELOU DOBU POBYTU NA
ONM ODDĚLENÍ. PŘI PŘEVOZU PA CIENTA SANITNÍM VOZEM, JE NUTNÉ
VYSTAVIT PACIENTOVI ŽÁDANKU NA PŘEVOZ I PRO ZPÁTEČNÍ CESTU.
Proton Therapy Center Czech
Budínova 1a, 180 00 Praha 8
http://www.ptc.cz
Strana 2
STRUČNÁ EPIKRÍZA:
L
éčba:
CHT
………………………………
RT
…………………..…………….…
..............
U
končena k
dy: ……………………
Ukončena
kdy: …………….…..……
..................
O
perační výko
ny související s diagnózou: …………………..…………………kdy: ……………………...…
....
E
v. zánětlivé komplikace:
……………………………………………………………………………………….….
Další: ……………………………………………………………………………………………………………..…….
Předchozí vyšetření:
……………………………..……….Kde:…………………...…….Kdy:……………...…
KO
NTRAINDIKACE VYŠETŘENÍ
:
Relativní kontraindikace PET/CT vyšetření:
těhotenství
Absolutní kontraindikace podání kontrastní látky:
potvrzená předchozí alergická reakce na jódovou kontrastní látku, alergie na jód
Relativní kontraindikace podání kontrastní látky
polyvalentní alergie, těžká porucha funkce ledvin a jater, srdeční selhání, thyreotoxikóza,
feochromocytom, mnohočetný myelom, paraproteinémie, myasthenia gravis, těhotenství a kojení
UPOZORNĚNÍ PRO INDIKUJÍCÍ LÉKAŘE:
PET/CT vyšetření by mělo být provedeno minimálně s
1-2 týdenním odstupem od chemoterapie
a 3
měsíčním odstupem od radioterapie
, pokud jde o vyhodnocení ozářené oblasti. Čím delší jsou
časové odstupy, tím větší je spolehlivost PET.
Jód obsažený v
kontrastní
látce znemožní provedení scintigrafie štítné žlázy či léčbu pomocí
radiojódu v
příštích 2 měsících.
Je nutné, aby pacient spolupracoval a byl schopen během vyšetření setrvat v
naprostém klidu.
Vyšetření dětí dle schopnosti spolupracovat, možné od cca 4 let věku, možnost celkové anestezie.
V
případě objednání na vyšetření s
podáním kontrastní látky i.v. je nutné vysadit perorální
antidiabetika typu biguanidů 48 hodin před vyšetřením. Naopak antiepileptická léčba nesmí být
přerušena.
U hospitalizovaného pacienta s
infúzní terapií by měla být přerušena parenterální výživa
min. 4
hodiny před vyšetřením, je vhodné pokračovat v
hydrataci pacienta krystalickými roztoky,
avšak bez glukózy a inzulínu.
POUČENÍ PRO PACIENTA:
Pacient musí mít zapnutý telefon, aby ho bylo možno kontaktovat v případě provozních problémů.
Pacient se
dostaví na vyšetření včas
a po dodržení požadované přípravy před vyšetřením: 6 hodin
před vyšetřením nejíst, dostatečná hydratace (nápoje bez cukru, bez mléka).
Diabetici ráno neužijí inzulín ani antidiabetika, jídlo a inzulín si vezmou s
sebou.
Po aplikaci radiofarmaka pacient čeká 15
– 90 minut (v závislosti na typu výkonu), poté následuje
snímání přístrojem. Doba pobytu na pracovišti je cca 1
-2 hodiny, výjim
ečně déle (opět v závislosti
na typu výkonu).
Datum:
Razítko a podpis odesílajícího lékaře: