Žádanka na PET/CT vyšetření (pro lékaře k vyplnění online)

Telefonní číslo pro objednání PET/CT vyšetření: + 420 222 999 046

Datum vyšetření

Čas příchodu do PTC

ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ JE ZODPOVĚDNÝ ZA ŘÁDNÉ VYPLNĚNÍ ŽÁDANKY A POUČENÍ PACIENTA

Příjmení a jméno pacienta *

Rodné číslo (č. pojištěnce) *

Adresa *

Kontaktní telefon *

Kód dg. *

Pojišťovna *

Výška *

Váha *

Samoplátce
NeAno

Onemocnění a jeho průběh / epikríza

Základní diagnóza a epikríza (podrobně rozepište) *

Léčba CHT
Ano

Léčba RT
Ano

Léčba hormonální
Ano

Operační výkony související s diagnózou

Ev. zánětlivé komplikace

Předchozí vyšetření

Sdělení pro lékaře ONM (očekávaný přínos vyšetření)

Alergie na

Aktuální hodnota glykémie

Aktuální hodnota kreatininu

Poučení pro lékaře

PET/CT vyšetření by mělo být provedeno minimálně 10 dní od chemoterapie a 3 měsíčním odstupem od radioterapie, pokud jde o vyhodnocení ozářené oblasti. Čím delší jsou časové odstupy, tím větší je spolehlivost PET.

Jód obsažený v kontrastní látce znemožní provedení scintigrafie štítné žlázy či léčbu pomocí radiojódu v příštích 2 měsících.
Je nutné, aby pacient spolupracoval a byl schopen během vyšetření setrvat v naprostém klidu.

Vyšetření dětí je možné dle jejich schopností spolupráce (v klidu ležet cca 20 minut během samotného snímání).
U hospitalizovaného pacienta s infúzní terapií by měla být přerušena parenterální výživa min. 4 hodiny před vyšetřením, je vhodné pokračovat v hydrataci pacienta krystalickými roztoky, avšak bez glukózy a inzulínu.
Relativní kontraindikací PET/CT vyšetření je těhotenství.

Imobilním pacientům je nutné zajistit na PET/CT doprovod, který zůstane s vyšetřovaným po celou dobu pobytu na ONM.
Při převozu pacienta sanitním vozem je nutné vystavit pacientovi žádanku na převoz i pro zpáteční cestu. V případě nestabilního pacienta je nutné zajistit zdravotnický doprovod, který u pacienta zůstane po celou dobu pobytu na ONM.

FES PET je vhodné provést před nasazením hormonální léčby. V případě již probíhající hormonální léčby je nutné vysadit antiestrogenní léky typu Tamoxifen, Fulvestrant na min. 6 týdnů. Inhibitory aromatázy vyšetření nevadí a vysazovat je není potřeba.

Poučení pro pacienta

Pacient se dostaví na vyšetření PET/CT do Protonového centra, které se nachází v areálu Fakultní nemocnice Bulovka, adresa: Budínova 1a, Praha 8.
Pacient musí mít zapnutý telefon, aby ho bylo možno kontaktovat v případě provozních problémů
Pacient se dostaví na vyšetření včas a po dodržení požadované přípravy před vyšetřením. Ohledně vyšetření bude každého pacienta předem kontaktovat náš personál.
Pacient s sebou do PTC k vyšetření přinese doklad totožnosti s fotografií (OP, cestovní pas, ŘP) a originál žádanky s razítkem a podpisem indikujícího lékaře
Z důvodu radiační ochrany by pacienti 24 hodin po aplikaci radiofarmaka měli v největší možné míře omezit blízký kontakt s dětmi a těhotnými ženami. Ze stejného důvodu také žádáme pacienty, aby děti a těhotné ženy nepřiváděli jako doprovod na vyšetření.

Příprava před vyšetřením FDG PET

FLUORODEOXYGLUKÓZA (FDG)

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): 60 min
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 2–3 h
REŽIM PITÍ: Pít hodně neslazené a neperlivé vody
REŽIM JÍDLA: Nejíst 6 h před vyšetřením
REŽIM LÉKŮ:
› Inzulín užít max. 6 h před vyšetřením

› Možné užít léky, které pacient užívá trvale
FYZICKÁ NÁMAHA: 2–3 dny před vyšetřením bez fyzické námahy

Příprava před vyšetřením FDG PET se zaměřením na srdce

TATO PŘÍPRAVA SE TÝKÁ POUZE PACIENTŮ, KTEŘÍ ČEKAJÍ FDG PET SE ZAMĚŘENÍM NA SRDCE.

24 hodin před vyšetřením pouze nízkosacharidová dieta s vysokým obsahem tuků (maso, ryby, oleje, vajíčka, zelenina), proteiny bez omezení.

12 hodin před vyšetřením lačnit, hodně hydratovat – pít pouze nesycenou a neochucenou čistou vodu.

Příprava před vyšetřením

FLUCICLOVIN (AXUMIN)

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): nečeká se
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 1–2 h
REŽIM PITÍ: 4 h nepít (zapít léky malými doušky neperlivé vody)
REŽIM JÍDLA: Nejíst 4 h před vyšetřením
REŽIM LÉKŮ: Možné užít léky, které pacient užívá trvale
FYZICKÁ NÁMAHA: 1 den před vyšetřením bez fyzické námahy

Příprava před vyšetřením

FES

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): 60 min
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 2–3 h
REŽIM PITÍ: Pít hodně neslazené a neperlivé vody (ideálně kohoutkové / obyčejné balené vody)
REŽIM JÍDLA: Bez nutnosti lačnění
REŽIM LÉKŮ: Běžné léky bez omezení, minimálně na 6 týdnů před vyš. musí být vysazeny antiestrogenní léky typu Tamoxifen, Fulvestrant
FYZICKÁ NÁMAHA: Bez omezení

Příprava před vyšetřením

FLUOROCHOLIN (FCH)

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): 60 min
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 2-3 h
REŽIM PITÍ: Pít hodně neslazené a neperlivé vody (ideálně kohoutkové / obyčejné balené vody)
REŽIM JÍDLA: Bez nutnosti lačnění
REŽIM LÉKŮ: Možné užít léky, které pacient užívá trvale
FYZICKÁ NÁMAHA: Bez omezení

Příprava před vyšetřením

FMISO

ČEKÁNÍ NA POKOJI (PO APLIKACI RF): 2–3 h
DÉLKA VYŠETŘENÍ: 10–20 min
CELKOVÝ ČAS V PTC: 3–4 h
REŽIM PITÍ: Pít hodně neslazené a neperlivé vody (ideálně kohoutkové / obyčejné balené vody)
REŽIM JÍDLA: Bez nutnosti lačnění
REŽIM LÉKŮ: Možné užít léky, které pacient užívá trvale
FYZICKÁ NÁMAHA: Bez omezení

Odesílající zdravotnické zařízení *

Jméno odesílajícího lékaře *

IČP zařízení (8-místné číslo vlevo na razítku) *

Odbornost *

Kontaktní telefon *

E-mail *